| Anrede: * |
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| Vorname: * |
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Nachname: * |
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Straße/
Postfach: * |
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PLZ, Ort: * |
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| Telefon: |
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E-Mail: |
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| Geburtsdatum (DD.MM.JJ): |
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(Muss nicht sein, aber wir wollen Ihnen
bei runden Geburtstagen gratulieren!) |
Gleichzeitig ermächtige ich den Kulturverein Haag an der Amper e. V., den zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag von derzeit 25 Euro/Jahr als Einzelmitglied bzw. 40 Euro/Jahr als Familienmitglied zu Lasten meines Kontos einzuziehen:
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| IBAN * |
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Bank: * |
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| BIC * |
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Kontoinhaber:
(falls abweichend) |
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Die Einzugsermächtigung kann jederzeit widerrufen werden.
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Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate zum Jahresende. Die Kündigung hat schriftlich gegenüber dem Vorstand zu erfolgen.
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Anmerkungen:
Rechenergebnis eingeben: Berechnung: Multiplizieren 4 * 0
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